Die finanzielle Basis einer Kassenärztlichen Arztpraxis: Die Abrechnung nach EBM.
Als Kassenarzt müssen Sie Ihre Leistungen mit den gesetzlichen Krankenkassen abrechnen. Hierfür gibt es den sogenannten einheitlichen Bewertungsmaßstab oder kurz: EBM.
Im ersten Teil unserer Serie zur Abrechnung nach EBM sollen zunächst alle relevanten Begriffe definiert und erklärt werden. Ab dem zweiten Teil widmen wir uns spezifischeren Themen und Fragen rund um die Abrechnung als kassenärztlich tätiger Arzt bzw. Ärztin.
Was ist EBM?
Der einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM) bildet die Grundlage für die Abrechnung vertragsärztlicher Leistungen. Er regelt die Vergütung und welche Behandlungen für gesetzlich Krankenversicherte von den Kassen übernommen werden. Ausgehandelt wird der EBM von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (Spitzenverband-GKV) und wird unregelmäßig aktualisiert.
Eine ausführliche Definition des Begriffes EBM finden Sie auf der Website des Bundesgesundheitsministeriums.
Honorarvolumen
Das Honorarvolumen bildet die Obergrenze, bis zu der alle RLV- und QZV-Leistungen mit festen Preisen vergütet werden. Jedem Arzt wird quartalsweise auf Basis seiner aktuellen RLV- und QZV-Leistungen ein Honorarvolumen zugewiesen. Wird das Honorarvolumen überschritten, wird es abgestaffelt. Sprich: Die Vergütung sinkt auf einen prozentualen Wert, der quartalsweise im Nachhinein festgelegt wird.
Die genaue Berechnung unterscheidet sich jedoch zwischen den einzelnen KVen erheblich. So wird in Bayern ein QZV nur ausgelöst, wenn die dem QZV zugrundeliegenden Leistungen auch erbracht werden. In anderen Bundesländern kann es bereits ausreichen, dass die dem QZV zugrundeliegenden Leistungen angeboten werden und abgerechnet werden dürfen.
Was ist QZV?
Die qualifikationsgebundenen Zusatzvolumen (QZV) fassen vertragsärztliche Leistungen zusammen, die spezielle Zusatzqualifikationen bzw. eine Genehmigung durch die Kassenärztliche Vereinigung voraussetzen.
Was ist RLV?
Das sog. Regelleistungsvolumen (RLV) ist die Grundvergütung für die kassenärztliche Betreuung eines Patienten für ein Quartal und kann neben dem persönlichen Arzt-Patienten-Kontakt als obligate Leistung auch unterschiedliche fakultative Leistungen enthalten.
Was sind freie Leistungen?
Freie Leistungen sind spezielle Leistungen, die außerhalb von RLV und QZV angesiedelt sind, jedoch weiterhin der Mengenbegrenzung (MGV) zugrunde liegen. Es handelt sich um einen „Topf im Topf“ in welchem für jede Leistung eine entsprechende Summe vorgesehen ist. Werden innerhalb einer Fachgruppe mehr derselben Leistungen abgerechnet, erfolgt die Vergütung nur noch prozentual. Der ausgezahlte Prozentsatz wird quartalsweise im Nachhinein festgelegt.
Was sind obligate Leistungsinhalte?
Obligate Leistungsinhalte sind Untersuchungen und Behandlungen, die erbracht und dokumentiert werden müssen, um die entsprechende EBM-Ziffer abrechnen zu können bzw. ein RLV oder QZV auszulösen.
Was sind fakultative Leistungsinhalte?
Fakultative Leistungsinhalte sind Untersuchungen und Behandlungen, die einem RLV oder QZV zugerechnet werden und somit in diesem Budget enthalten sind, ohne dass sie zum Auslösen des RLV oder QZV erforderlich sind. Diese Leistungen können in vielen Fällen nicht separat abgerechnet werden bzw. wenn sie über eigene EBM-Ziffern abrechenbar sind, werden sie nur abgestaffelt vergütet. In der Realität heißt das, viele fakultative Leistungen werden nicht vergütet.
Was sind Prüfzeiten?
Für jede EBM-Ziffer ist eine fiktive Dauer hinterlegt. Die Summe der fiktiven Zeiten darf pro Arbeitstag die 12-Stunden Marke nicht überschreiten. Wer mehr als zweimal im Quartal diese 12h überschreitet, gilt als auffällig und muss mit einer Plausibilitätsprüfung seitens der KV rechnen. Zudem wird aus der Summe der erbrachten Leistungen eine fiktive Gesamtarbeitszeit je Quartal berechnet. Diese darf die Marke von 780 Stunden pro Quartal ebenfalls nicht überschreiten.
Das Problem: Durch strukturierte Arbeitsabläufe und entsprechende personelle Unterstützung durch MFAs kann die real aufgebrachte Zeit gegenüber den fiktiven Zeiten stark reduzieren werden. Dies wird bei der Berechnung der Prüfzeiten nicht berücksichtigt.
Selber machen? Unbedingt!
Um eine Praxis betriebswirtschaftlich führen zu können, ist es unabdingbar, dass Sie sich intensiv mit der EBM-Abrechnung auseinandersetzen. Hierzu gehört eine genaue Kenntnis, welche Leistungen in welchem Umfang vergütet werden. Zudem macht es Sinn, durch eine direkte Abrechnung der Leistungen die Prüfzeiten laufend im Blick zu behalten.
Wir von zshochzwei sind überzeugt, dass Sie keine Privatpraxis benötigen, um wirtschaftlich erfolgreich zu arbeiten. Lassen Sie uns gemeinsam strukturierte Arbeitsweisen und standardisierte Untersuchungsabläufe in Ihrer Praxis etablieren. Damit Sie Ihrem Versorgungsauftrag auch in Zukunft treu bleiben können.
Was wir für Sie tun können? Sehen Sie sich unsere Beratungsleistungen an.
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Dem Lesefluss geschuldet haben wir auf die Struktur unserer Praxis zurückgegriffen: Der Arzt und die Mitarbeiterinnen. Selbstverständlich sind alle Geschlechter in gleichem Maße gemeint.
